Prenez note que cet exemple est fourni à titre indicatif seulement. La DA peut différer légèrement de celle que vous voyez lorsque vous ouvrez une session dans le compte de l’Autorité ontarienne de réglementation des services financiers (ARSF).

Étape 1 de 8 – Introduction

Voici la Déclaration annuelle (DA) 2021. L’Autorité ontarienne de réglementation des services financiers (ARSF) se sert des renseignements que vous fournissez dans la DA pour déceler, évaluer et surveiller les risques dans le secteur des fournisseurs de services et pour calculer les droits réglementaires annuels.

L’échéance pour le dépôt de la DA et le paiement des droits réglementaires est le 31 mars 2022.

N’attendez pas la dernière minute! Vous pouvez déposer votre DA en tout temps jusqu’au 31 mars 2022. À tout le moins, veuillez passer en revue les étapes 1 et 2 dès que possible – vous aurez peut-être à mettre les renseignements à jour ou plusieurs jours ouvrables pourraient être nécessaires pour répondre à vos questions.

La période de déclaration va du 1er janvier au 31 décembre 2021. Vous devez produire une DA même si vous n’avez pas exercé d’activités au cours de la période de déclaration. 

Avant de commencer

  • Seul le représentant principal du fournisseur de services titulaire de permis peut attester que les renseignements fournis dans la DA sont exacts.
  • Si la DA n’est pas déposée et si les droits réglementaires ne sont pas payés au 31 mars 2022, l’ARSF pourrait suspendre ou révoquer immédiatement votre permis de fournisseur de services. Vous pourriez aussi avoir à payer une pénalité administrative. Tout retard sera noté à votre dossier, ce qui pourrait entraîner des mesures futures plus sévères de la part de l’organisme de réglementation.

Dans le présent document, sauf indication contraire, le terme « vous » désigne à la fois :

  • l’entreprise titulaire d’un permis pour laquelle vous remplissez la DA;
  • vous-même, en tant que représentant principal.

Configuration nécessaire pour remplir la da

Détails de la configuration recommandée :

  • Connexion Internet à haute vitesse sécurisée par câble, DSL ou accès sans fil
  • L’image de la DA est meilleure avec Internet Explorer 11 (Windows) ou Safari (OS X)
  • Fonction JavaScript du navigateur activée
  • Fenêtres contextuelles du navigateur activées
  • Chiffrement à 128 bits du navigateur activé
  • Adobe Acrobat Reader

Vous trouverez de plus amples renseignements sur le site Web de l’ARSF.

Autres exigences

  • Il vous faudra aussi des renseignements concernant l’année civile précédente (du 1er janvier au 31 décembre 2021) : le nombre d’emplacements de l’entreprise et le nombre de demandeurs en vertu de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales (AIAL).
  • Remarque : Ces renseignements sont nécessaires pour le calcul des droits réglementaires annuels. Les modes de paiement suivants sont acceptés :
    • pour les droits de moins de 5 000 $, une carte de crédit VISA ou MasterCard ou une carte de débit doit être utilisée;
    • pour le paiement des droits de 5 000 $ ou plus, il faut utiliser un des modes suivants :
      • un chèque certifié ou un mandat libellé à l’ordre de l’« ARSF » ou de l’« Autorité ontarienne de réglementation des services financiers », à envoyer par la poste au plus tard le 15 mars 2022 afin d’être reçu le 31 mars ou avant;
      • pour ce qui a trait à la DA 2021 exclusivement, un transfert électronique de fonds pourrait être possible pour le paiement des droits réglementaires. Veuillez consulter le site Web de l’ARSF.

Remarque : Conformément au mandat de l’ARSF en matière de promotion de normes de conduite professionnelle élevées et de protection des droits et intérêts des consommateurs en vertu du paragraphe 3 (2) de la Loi de 2016 sur l’Autorité ontarienne de réglementation des services financiers, l’ARSF collabore avec d’autres organisations, y compris des organismes de prévention de la fraude et des organismes d’application de la loi, pour aider à lutter contre la fraude. Sachez que les renseignements fournis dans la présente DA peuvent être divulgués à des organisations qui les recueillent et les utilisent, uniquement d’une façon considérée comme raisonnable et nécessaire, pour leur permettre de détecter, de prévenir et d’éliminer la fraude.

Prêt à remplir la da?

Il vous faudra de 30 à 60 minutes pour remplir la DA. Cependant, vous pouvez enregistrer vos données en tout temps et y revenir par la suite.

Après avoir lu l’étape 1, veuillez confirmer que vous êtes d’accord avec ce qui suit avant de passer à l’étape 2 :

Je, représentant principal de l’entreprise titulaire du permis dont le numéro est fourni ci-dessus, confirme que les renseignements qui seront fournis dans la présente Déclaration annuelle seront véridiques au mieux de ma connaissance.

Étape 2 de 8 – Confirmation des renseignements sur le permis

Veuillez examiner les renseignements suivants concernant votre permis.

Si certains renseignements ont changé :

  • Veuillez cliquer sur le lien pour accéder au document complémentaire à joindre à la demande.
  • Vous pourrez continuer à remplir la DA seulement après avoir été avisé par l’intermédiaire du compte ARSF que les changements ont été traités.
  • Numéro de permis
  • Entreprise titulaire de permis (dénomination sociale de l’entreprise)
  • Type d’entreprise
  • Adresse postale de l’entreprise en Ontario
  • Représentant principal de l’entreprise
  • Adresse de courriel du représentant principal
  • Tous les administrateurs et dirigeants de l’entreprise
  • Noms commerciaux enregistrés de l’entreprise

Examen terminé – poursuivre

Étape 3 de 8 – Confirmation ou modification des renseignements sur le permis

Veuillez préciser si les renseignements suivants sont exacts ou erronés, ou ajouter d’autres renseignements au besoin.

  • Numéro de téléphone du représentant principal
  • Numéro de télécopieur du représentant principal
  • Le représentant principal est inscrit aux ordres de réglementation suivants (professionnel de la santé réglementé assujetti à un ordre en vertu de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées ou à l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario en vertu de la Loi de 1998 sur le travail social et les techniques de travail social) au 31 décembre.

Statuts constitutifs

Est-ce que des changements ont été apportés aux statuts constitutifs de l'entreprise depuis la dernière fois où ils ont été fournis à l’ARSF ou à la CSFO?

▢ Oui
▢ Non
Si vous avez répondu « Oui », veuillez donner des détails sur les changements apportés aux statuts constitutifs : __________________________________________

Veuillez fournir le numéro d'entreprise de l’Agence du revenu du Canada (ARC) pour l'entreprise : __________________________

▢ L’entreprise n'a pas de numéro de l’ARC.
Commentaires : _________________________________________

Étape 4 de 8 – Information sur l’entreprise  

4. Veuillez passer en revue les renseignements et les mettre à jour au besoin.

4.1 Franchise

L’entreprise est autorisée à exercer des activités en utilisant la marque de commerce d’un franchiseur :

▢ Oui
▢ Non
Saisissez le nom de la franchise : _____________________

4.2 Entreprise – Propriétaires

Veuillez indiquer le nombre total de propriétaires de l’entreprise, y compris tout administrateur ou dirigeant qui est également propriétaire, à la fin de la période de déclaration (31 décembre 2021) :

▢ 1 à 5 :
▢ Plus de 5 :
▢ s.o. – L’entreprise est une organisation sans but lucratif, un hôpital public, une société publique ou un organisme de bienfaisance.

À la fin de la période de déclaration (31 décembre 2021), y avait-il des propriétaires qui n’étaient ni des administrateurs ni des dirigeants de l’entreprise?

▢ Oui

Veuillez énumérer les propriétaires qui n’étaient ni des administrateurs ni des dirigeants de l’entreprise. S’il y en avait plus de cinq, veuillez énumérer uniquement les cinq principaux, selon le pourcentage de droit de propriété le plus élevé.

Nom du propriétaire :                 Numéro de téléphone :              Ordre de réglementation (le cas échéant) :

▢ Non – Il n’y a pas d’autres propriétaires      
▢ s.o. – L’entreprise est une organisation sans but lucratif, un hôpital public, une société publique ou un organisme de bienfaisance
▢ s.o. – Autres – Veuillez préciser :

4.3 Fournisseurs privilégiés

L’entreprise participait-elle à un réseau de fournisseurs privilégiés (RFP) ou à un examen demandé par un assureur (EDA) au 31 décembre 2021?

▢ Oui
▢ Non

Veuillez préciser auprès de quels assureurs vous aviez une entente relative à un RFP ou un examen demandé par un assureur.

Nom de l’assureur

Motif

Durée de la participation au RFP

  • Moins d’un an
  • De un à trois ans
  • Plus de trois ans

Durée de la participation à l’EDA

  • Moins d’un an
  • De un à trois ans
  • Plus de trois ans

Quel pourcentage du total des revenus du fournisseur de services liés à  l’AIAL découle d’une entente relative à un RFP (examens qui ne sont pas demandés par un assureur)?

▢ 1 % à 20 %
▢ 21 % à 50 %
▢ 51 % à 70 %
▢ 71 % à 100 %
▢ Aucun revenu lié à l’AIAL ne découle d’une entente relative à un RFP

Quel pourcentage du total des revenus du fournisseur de services liés à  l’AIAL découle d’examens demandés par un assureur?

▢ 1 % à 20 %
▢ 21 % à 50 %
▢ 51 % à 70 %
▢ 71 % à 100 %
▢ Aucun revenu lié à l’AIAL ne découle d’examens demandés par un assureur

4.4 Nombre total d'employés

En date du 31 décembre 2021, indiquez le nombre total de TOUTES les personnes qui travaillaient pour le fournisseur de services titulaire d’un permis ou qui étaient affiliées à ce fournisseur?  

Catégorie

Nombre de personnes

Professionnels de la santé réglementés

 

Personnel administratif et de soutien

 

Gestionnaires

 

Autres

 

Veuillez inclure dans votre calcul les employés permanents et contractuels, à temps plein et à temps partiel, le personnel administratif et de soutien, les gestionnaires, le représentant principal, les fournisseurs d’examens ou d’évaluations, les fournisseurs de soins (réglementés ou non) et, le cas échéant, les autres employés recevant une rémunération.

4.5 Activité liée à l’indemnisation des victimes d’accidents de véhicules automobiles

Au cours de la période de déclaration, quel pourcentage des patients ou des clients de l’entreprise avaient soumis une demande en vertu de l’AIAL :        

▢ 1 % à 20 %
▢ 21 % à 50 %
▢ 51 % à 70 %
▢ 71 % à 100 %
▢ Aucun demandeur en vertu de l’AIAL n’a reçu de service au cours de la période de déclaration

4.6 Soumissions de FDIO par le Système DRSSAA

Indiquez le nombre total de personnes (y compris les fournisseurs, le personnel administratif et les autres personnes) qui avaient accès à la présentation de factures et/ou au traitement des formulaires dans le Système DRSSAA au 31 décembre 2021 :

4.7 Demandes de déclaration solennelle prises en application de la disposition 2 du par. 46.2 (1) de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales

Les assureurs peuvent demander une déclaration solennelle d’un fournisseur sur les circonstances qui ont donné lieu à la facture, notamment des renseignements sur les biens et les services fournis. Les fournisseurs de services sont tenus de donner les renseignements demandés à l’assureur dans les 10 jours ouvrables suivant la réception de la demande.

Au cours de la période de déclaration (du 1er janvier au 31 décembre 2021) :

Quel pourcentage de vos factures a fait l’objet d'une demande de déclaration solennelle d’un assureur en vertu de l’article 46.2?

 1 % à 20 %
 21 % à 50 %
 51 % à 70 %
 71 % à 100 %
 Aucune demande de déclaration solennelle n’a été reçue au cours de la période de déclaration :

Remarque : Veuillez compter chaque demande reçue. Par exemple, comptez deux demandes si deux demandes de déclaration solennelle ont été reçues comme suite à la présentation de factures pour un même demandeur ou un même plan de traitement.

Veuillez énumérer les trois principaux assureurs qui ont demandé une déclaration solennelle en vertu de la disposition 2 du par. 46.2 (1) au cours de la période de déclaration :

Assureur
1._____________________
2._____________________
3._____________________

Étape 5 de 8 –  Calcul des droits réglementaires annuels

5.1 / 5.2 Calcul des droits réglementaires annuels

Pourquoi y a-t-il des droits à payer?

Les droits réglementaires annuels couvrent les coûts annuels de réglementation du secteur des fournisseurs de services. Ces droits doivent être payés au plus tard le 31 mars 2022.

Comment sont-ils calculés?

Les droits réglementaires annuels sont calculés en fonction des données fournies dans la DA pour l’année civile précédente (du 1er janvier au 31 décembre 2021).

Les droits réglementaires annuels sont calculés à l’aide de la formule suivante :

A + B

« A » = 128 $ x le « nombre d’emplacements » du titulaire de permis.

« B » = 15 $ x le « nombre de demandeurs en vertu de l’AIAL » du titulaire de permis.

Les réponses aux questions ci-dessous serviront à calculer vos droits réglementaires annuels.  

Pour la période de déclaration (du 1er janvier au 31 décembre 2021), veuillez préciser ce qui suit :

Nombre d’emplacements ______   

Le nombre d’emplacements physiques où le titulaire de permis a exercé des activités ayant généré ou ayant pu générer des frais désignés lors de l’année civile antérieure (du 1er janvier au 31 décembre 2021) pour la période au cours de laquelle le fournisseur de services détenait un permis de l’ARSF.

Remarque : Seuls les emplacements enregistrés auprès du Système DRSSAA sont considérés comme des emplacements de l’entreprise.

Nombre de demandeurs en vertu de l’AIAL ______  

Une personne peut être comptée plusieurs fois si elle a été impliquée dans plusieurs accidents. Le nombre total de demandeurs en vertu de l’AIAL est le nombre total de personnes pour lesquelles un paiement a été reçu au titre des frais désignés (calculés par accident) au cours de l’année civile antérieure.

Remarque : Ni l’ARSF ni les employés chargés du Système DRSSAA ne peuvent générer de liste de vos demandeurs en vertu de l’AIAL; il vous incombe de le faire.

Pour référence : Nombre de demandeurs comptabilisés dans le système Health Claims Database* (HCDB)

L’ARSF utilise les données du système HCDB pour compléter et valider l’information transmise au moyen de la DA, et notamment le nombre de demandeurs correspondant à chaque fournisseur de services pour l’année civile.

Même si le nombre de demandeurs comptabilisés dans le système HCDB ne correspond pas exactement à la définition du nombre de demandeurs fournie dans la Règle sur les droits de l’ARSF, il constitue un point de référence qui peut vous aider à valider le nombre de demandeurs issu de vos dossiers.

Il vous appartient toujours de vous assurer que l’information fournie dans la DA est complète et exacte.

Nombre de demandeurs en vertu de l’AIAL** calculé par l’ARSF à partir du système HCDB pour le permis no SP99999 :   xxx  

Commentaires : _____________________________________________________________

* La base de données HCDB est gérée par HCAI Processing et contient des données dépersonnalisées collectées au moyen des formulaires FDIO utilisés dans le traitement des demandes d’indemnités d’accident légales.

** Représente le nombre de demandeurs pour lesquels une facture présentée par le titulaire du permis au moyen du formulaire FDIO 21 B ou C a été approuvée au cours de l’année civile 2021, à partir des données du système HCDB au 31 décembre 2021.

Étape 6 de 8 – Respect des exigences réglementaires

6.1 / 6.2 Devoir de surveillance

Représentant principal – système de surveillance

Le représentant principal doit prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce qu’un système de surveillance soit mis en place pour assurer le respect de la Loi sur les assurances et traiter toute contravention à la Loi (par. 2 (5) du Règl. de l’Ont. 349/13).

Confirmez-vous avoir respecté cette exigence?

▢ Oui
▢ Non
Si vous avez répondu « non », veuillez préciser : _______________

Examens périodiques

Le fournisseur de services titulaire d’un permis doit effectuer des examens périodiques des renseignements qu’il présente aux assureurs afin de s’assurer qu’il se conforme aux exigences prévues par la Loi sur les assurances et à toutes les directives applicables (par. 12 (1) du Règl. de l’Ont. 90/14).

Confirmez-vous avoir respecté cette exigence?

▢ Oui
▢ Non
Si vous avez répondu « non », veuillez préciser : _______________

6.3 Politiques et procédures

Le fournisseur de services établit et met en application des politiques et des procédures qui conviennent à la nature et au volume de ses activités se rapportant aux indemnités d’accident légales (par. 17 (1) du Règl. de l’Ont. 90/14). Les politiques et les procédures doivent être conformes aux exigences énoncées aux par. 17 (2) et 17 (3) du Règl. de l’Ont. 90/14.

Confirmez-vous avoir respecté cette exigence?

▢ Oui
▢ Non
Si vous avez répondu « non », veuillez préciser : _______________

6.4 Vérification de l’identité des patients

Le fournisseur de services titulaire d’un permis prend toutes les mesures raisonnables pour vérifier l’identité de chaque particulier à l’égard duquel il effectue ou fournit des évaluations, des examens, des rapports, des formulaires, des plans, des biens ou des services pour lesquels un paiement au titre de frais désignés peut être demandé à l’assureur. (art. 5 du Règl. de l’Ont. 90/14).

Avez-vous respecté cette exigence?

▢ Oui
▢ Non
Si vous avez répondu « non », veuillez préciser : _______________

6.5 Signature du demandeur sur les formulaires de demandes d’indemnités de l’Ontario (FDIO)

En vertu de la disposition 7 du par. 3 (2) du Règlement de l’Ontario 7/00, le fait d’enjoindre au demandeur de signer un FDIO avant que le formulaire soit rempli en entier, ou le fait de lui demander de le faire ou de lui permettre de le faire, constitue un acte ou une pratique malhonnête ou mensonger.

Répondez « oui » si vous confirmez que vous n’avez ni enjoint, ni demandé, ni permis à un demandeur de signer un FDIO avant que le formulaire soit rempli en entier par le fournisseur de services :

▢ Oui
▢ &No
Si vous avez répondu « non », veuillez préciser : _______________

6.6 Soins virtuels pour des demandes d’indemnités d’accident légales

Avez-vous fourni des soins virtuels dans le cadre de demandes d’indemnités d’accident légales du 1er janvier au 31 décembre 2021?

▢ Oui
▢ Non

Si vous avez répondu « Oui », quel pourcentage du nombre total d’heures de soins liés à l’AIAL a été fourni de manière virtuelle?

▢ 1 % à 20 %
▢ 21 % à 50 %
▢ 51 % à 70 %
▢ 71 % à 100 %

6.7 Obtention ou paiement d’une commission pour recommandation

Bien que les recommandations ne soient pas interdites, la sollicitation, l’obtention ou le paiement d’une commission pour recommandation en lien avec une demande d’indemnités d’accident légales constitue un acte ou une pratique malhonnête ou mensonger, en vertu des dispositions 2, 3 et 4 du par. 3 (2) du Règlement de l’Ontario 7/00.

Répondez « oui » si vous confirmez que vous n'avez ni sollicité, ni obtenu, ni payé de commission pour recommandation en lien avec une demande d’indemnités d’accident légales :

▢ Oui
▢ Non
Si vous avez répondu « non », veuillez préciser :

6.8 Sécurité et intégrité des documents

Le fournisseur de services titulaire d’un permis prend toutes les mesures raisonnables pour faire en sorte que ses documents sous forme papier ou électronique soient protégés et ne puissent pas être falsifiés (art. 14 du Règl. de l’Ont. 90/14).

Confirmez-vous avoir respecté cette exigence?

▢ Oui
▢ Non

Comment vos documents sont-ils conservés?

▢ En version papier (sur le site)
▢ En version papier (hors du site)
▢ En version électronique

Si les documents sont conservés hors du site en version papier, le directeur général de l’ARSF en a-t-il été avisé?

▢ Oui
▢ Non
Si vous avez répondu « non », veuillez préciser :

Si les documents sont conservés hors du site en version papier, veuillez indiquer l’adresse du lieu où les documents sont conservés : _______________

Si les documents sont conservés en version électronique, donnez des détails sur le lieu et/ou le fournisseur de services d’entreposage des documents électroniques : _______________

6.9 Liste des professionnels de la santé inscrits dans le Système DRSSAA

Le fournisseur de services titulaire d’un permis prend toutes les mesures raisonnables pour faire en sorte que lui-même et toute personne qui effectue ou fournit pour son compte des évaluations, des examens, des rapports, des formulaires, des plans, des biens ou des services qui se rapportent à des frais désignés ou à une demande d’indemnités d’accident légales se conforment aux directives applicables (art. 15 du Règl. de l’Ont. 90/14).

La section Inscription au Système DRSSAA de la Ligne directrice du surintendant no 02/18 énumère les responsabilités des fournisseurs de services à l’égard de l’inscription au Système DRSSAA.

Confirmez-vous avoir respecté cette exigence?

▢ Oui
▢ Non
Si vous avez répondu « non », veuillez préciser : _______________

Remarque :
Sachez que les professionnels de la santé inscrits devraient être désactivés dans un délai de 10 jours.

Étape 7 de 8 - Aptitude

L’ARSF évalue continuellement la pertinence du maintien du permis d’un fournisseur de services en Ontario. Les exigences en matière de pertinence s’appliquent à l’entreprise, de même qu’à son représentant principal et aux professionnels de la santé inscrits. À titre de représentant principal, vous devez fournir des renseignements sur l’entreprise et sur vous-même.

Quelles infractions doivent être divulguées?

Les infractions en vertu de lois fédérales comme le Code criminel, la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et la Loi sur les stupéfiants qui l’a précédée, la Loi sur les aliments et drogues, la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada), la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés (Canada), la Loi sur la concurrence, et la Loi sur le droit d’auteur sont des infractions criminelles et doivent être divulguées.

Les accusations et condamnations en vertu de lois provinciales doivent également être divulguées. Ces lois incluent la Loi sur les établissements de santé autonomes, la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, la Loi sur les infractions provinciales, la Loi sur les assurances, la Loi de 2006 sur les maisons de courtage d’hypothèques, les prêteurs hypothécaires et les administrateurs d’hypothèques, la Loi sur les courtiers d’assurances inscrits et le Code des droits de la personne, ou leur équivalent dans les autres provinces.

Si des accusations sont en instance ou si vous avez plaidé coupable ou avez été déclaré coupable d’une infraction en vertu d’une des lois susmentionnées ou de toute autre loi, ces infractions doivent être divulguées même si vous avez reçu une absolution inconditionnelle ou sous conditions.

Vous n’avez pas à divulguer :

  • une infraction pour laquelle vous avez reçu une suspension du casier (autrefois appelé pardon) en vertu de la Loi sur le casier judiciaire (Canada) si celle-ci n’a pas été révoquée. Les suspensions du casier ne sont pas automatiquement accordées après un délai prescrit. Une suspension du casier n’est pas automatiquement accordée parce que vous en avez fait la demande. Une confirmation écrite de la suspension du casier qui vous a été accordée par la Commission nationale des libérations conditionnelles est la seule façon de s’assurer qu’une suspension du casier a été accordée;
  • les condamnations en vertu de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents ou des lois précédentes, à savoir la Loi sur les jeunes contrevenants ou la Loi sur les jeunes délinquants;
  • des constats d’infraction routière, comme un excès de vitesse ou une infraction de stationnement.

Si vous avez répondu « Oui » à toute question de la présente section, veuillez fournir une explication complète dans vos propres mots dans la fenêtre qui s’affichera. Veuillez conserver tout document

7.1 / 7.2 / 7.3 / 7.4 Suspension, refus ou révocation du permis ou de l’inscription

Représentant principal et entreprise

  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même, y compris tout administrateur, dirigeant, associé ou professionnel de la santé autorisé, avez fait l’objet d’une suspension de permis ou d’inscription, ou des conditions vous ont-elles été imposées en vertu de tout régime de réglementation en Ontario ou ailleurs? O/N – veuillez préciser :
  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même, y compris tout administrateur, dirigeant, associé ou professionnel de la santé autorisé, avez fait l’objet d’un refus de permis ou d’inscription en vertu de tout régime de réglementation en Ontario ou ailleurs? O/N – veuillez préciser :
  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même, y compris tout administrateur, dirigeant, associé ou professionnel de la santé autorisé, avez fait l’objet d’une révocation de permis ou d’inscription en vertu de tout régime de réglementation en Ontario ou ailleurs? O/N – veuillez préciser :
  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même, y compris tout administrateur, dirigeant, associé ou professionnel de la santé autorisé, vous êtes vu imposer des sanctions pécuniaires en vertu de tout régime de réglementation en Ontario ou ailleurs, autre que celui de l’ARSF? O/N – veuillez préciser :

7.5 Faillite

Représentant principal et entreprise

  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même, y compris tout administrateur, dirigeant, associé ou professionnel de la santé autorisé, avez déclaré faillite ou fait une cession volontaire dans le cadre d’une faillite, ou est-ce que l’entreprise ou vous-même êtes actuellement partie à une procédure de faillite? O/N – veuillez préciser :

7.6 Plaidoyer ou reconnaissance de culpabilité à une infraction ou objet d’accusations

Représentant principal et entreprise

  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même, y compris tout administrateur, dirigeant, associé ou professionnel de la santé autorisé, avez plaidé coupable ou été déclaré coupable d’une infraction en vertu de n’importe quelle loi d’une province, d’un État, ou d’un pays quel qu’il soit, ou est-ce que l’entreprise ou vous-même faites actuellement l’objet d’accusations? O/N – veuillez préciser :

7.7 Poursuite en justice

Représentant principal et entreprise

  • Au cours de la période de déclaration, est-ce que l’entreprise ou vous-même, y compris tout administrateur, dirigeant, associé ou professionnel de la santé autorisé, avez été poursuivi avec succès pour, en tout ou en partie, fraude, vol, escroquerie, fausses déclarations ou fabrication de faux documents, ou pour négligence professionnelle? O/N – veuillez préciser :

7.8 Plaintes

Représentant principal et entreprise

  • Au cours de la période de déclaration, une plainte a-t-elle été déposée contre l’entreprise ou vous-même, y compris tout administrateur, dirigeant, associé ou professionnel de la santé autorisé, auprès de tout organisme de réglementation d’une autorité législative canadienne? O/N – veuillez préciser :

Étape 8 de 8 – Dernière question

Combien de temps vous a-t-il fallu pour rassembler l’information et remplir la DA?

Heures : _______________
Minutes : _______________

Révision et attestation

Révision et attestation

IMPORTANT:

Avant de remplir l’attestation et de soumettre cette DA, assurez-vous de passer en revue toutes les réponses pour en assurer l’exactitude. Une fois que vous aurez apposé votre signature numérique sur l’attestation, vous ne pourrez plus apporter de changement.

Le fait de fournir des renseignements faux, trompeurs ou incomplets à l’ARSF dans la présente DA constitue une infraction en vertu de la Loi sur les assurances. Toute personne reconnue coupable d’une infraction en vertu de cette loi est passible d’une amende pouvant atteindre 250 000 $.

En outre, la communication de renseignements faux, trompeurs ou incomplets à l’ARSF dans la présente DA pourrait constituer pour le directeur général un motif de suspension ou de révocation du permis du fournisseur de services, ou d’imposition d’une pénalité administrative.

Si vous êtes prêt à présenter la DA, veuillez lire l’attestation suivante et y apposer votre confirmation :

Attestation :

En qualité de représentant principal du numéro de permis indiqué ci-dessous, j’atteste que les renseignements présentés dans cette Déclaration annuelle sont à ma connaissance exacts.

Je suis conscient du fait que toute fausse déclaration au directeur général de l’Autorité ontarienne de réglementation des services financiers constitue une infraction à la Loi sur les assurances.